“两病”就是指高血压、糖尿病，国家医保局为了减轻“两病”患者医疗费用负担，根据《国家医疗保障局国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号），制定了相应报销政策。适用人群符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的“两病”患者。
如何诊断？
诊断机构为我市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，即获得门诊用药资格。
“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医；按照特病门诊执行“一病一处方（蓝色处方）”管理；“两病”患者复诊无须医保办审批可一次性开具不超过12周的用药量。
“两病”档案能报销哪些药品？
我市“两病”门诊用药保障待遇与门诊特殊疾病待遇不重复享受。“两病”门诊用药保障对象符合我市门诊特殊疾病准入标准的，也可按规定申请享受门诊特殊疾病待遇，同时停止享受“两病”门诊用药保障待遇。
“两病”患者门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血脂、降血糖药物及我市门诊特殊疾病规定的“两病”检验检查项目；优先选用集中带量采购药品，今后国家和我市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。
“两病”患者门诊治疗范围中的降血压、降血脂、降血糖药物包括：利尿剂（XC03）、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（XC07）、钙通道阻滞剂（XC08）、血管紧张素转换酶抑制剂及其复方制剂（XC09A、XC09B）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及其复方制剂（XC09C、XC09D）、调节血脂药（XC10）、糖尿病用药（XA10）及降血压、降血脂、降血糖的中药。
“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。
（一）按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含社区卫生服务站）或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，扣除起付线按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准：
1、报销比例：（1）在二级及以下医疗机构：集中带量采购药品报销比例为100%；非集中带量采购药品、检查检验项目费用报销比例为80%。（2）在三级医疗机构就医的，报销比例为80%。
2、起付线：在二级及以下医疗机构不设起付线，三级医疗机构起付线为880元（三级中医院为440元）。
3、报销限额：（1）随用人单位参加职工医保人员及以个人身份参加职工医保二档人员：患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1400元/人·年，同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2800元/人·年；（2）以个人身份参加职工医保一档人员：患有高血压或患有糖尿病的年报销限额为1000元/人·年，同时患有高血压和糖尿病的报销限额为2000元/人·年。
（二）按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（城镇职工、城乡居民“两病”按人头付费考核清算办法由开展此项工作的区县根据实际情况具体制定，当年中途选择的按实际月份计算）。
